人工气道的护理措施

    随着科学技术的飞速发展，医疗诊治水平的不断提高，危重病患者的抢救成功率迅猛上升，其中与人工气道管理水平的提高，有着密切的联系人工气道的建立在保持气道通畅，消除呼吸道分泌物，保证充分供氧，纠正二氧化碳蓄积以及对危重患者呼吸循环恢复的抢救、复苏及治疗起着决定性作用。所以如何做好人工气道的护理，也成了我们必须关注的话题。笔者现就人工气道的固定、吸痰、预防感染等方面谈些总结和看法。

　　1 防止意外拔管

　　1.1 建立有效交流平台，防止意外拔管 意外拔管可造成气道损伤、呼吸停止，病情加重恶化，严重者危及生命。插管护士应向患者和家属解释，让患者了解插管术的过程，主动讲解插管的目的、必要性，引起不适和不能说话的原因，了解呼吸机的使用和安全性。同时向患者说明者只是暂时的治疗需要，待病情稳定、拔除插管后不适便可解除，消除患者恐惧和紧张心理。尽量满足患者提出的合理要求，加鼓励，增强患者信心，取得其信任。随时观察病情变化，插管带来的沟通障碍，护理人员应鼓励患者通过手势、眼神、书写、点头摇头、面目表情、肢体语言等表达需要。不必担心因不能讲话而发生意外。做好撤机前的心理护理，别患者一听说可以拔管就表现出急躁的神情，甚至未等护士做好准备就迫不及待地自行拔管。因此，停机拔管前护士应守护在床前，做好耐心细致的解释工作，鼓励患者坚持到底就是胜利。

　　1.2 有效固定插管 我们采用两根宽1～2 cm，长30 cm的胶布交叉固定，及时消除患者面部的油渍、汗渍、分泌物，每班测量插管外露长度并记录，如有滑脱应立即采取补救措施。

　　1.3 有效的约束 对于清醒且烦躁的患者，如有拔管倾向，应采取适当有效的约束限制活动，从而防止拔管的发生。用约束带固定四肢，约束患者时手腕的松紧度要适宜，经常检查约束带有无松散。

　　2 保持人工气道的通畅

　　2.1 人工气道的特点 建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是有效吸痰。

　　2.2 气道的湿化 人工气道的建立使上呼吸道的功能丧失，对吸入气体的湿化可以避免痰痂形成，所以我们采用呼吸机湿化器湿化或气管内滴注盐水，湿化器加温湿度调节以气道口吸入的气体温度维持在34 ℃～37 ℃佳，脱机患者以0.45%的生理盐水用微量注射泵，每小时1～10 ml泵入气管插管内，以痰液稀释能够咳出或吸出为原则。

　　2.3 吸痰指证 听诊时出现痰鸣音或气道压力增高、血氧饱和度下降、神志清醒患者自诉有痰或患者出现咳嗽，有呼吸道窒息等作为吸痰指征。护理过程也要根据痰液的性质判断吸痰时机，如痰液位置浅、稀薄、痰量多时，因适当缩短吸痰间隔时间减少湿化;对痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化后再吸痰。应避免频繁细谈造成气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症。

　　2.4 痰液吸净的判断 痰鸣音消失，呼吸机正常工作，无气道高压限报警，呼出潮气量增加，血氧饱和度上升，是吸痰彻底和方法正确的客观指标。

　　2.5 注意事项 吸痰时严密监测患者的血压、心率、心律和血氧饱和度，观察患者有无呛咳、气急、发绀等症状，以免因短时间内反复吸痰导致颅内高压或肺动脉高压、支气管痉挛等;每次吸痰最多连续时间不超过10～15 s，当出现血氧饱和度小于90%或心率变化于20%时停止吸痰。吸痰的压力成人100～200 mm Hg。膨肺吸痰法就是吸痰前用人工皮囊挤压6～10次后再吸痰，能有效的清除呼吸道分泌物，提高氧分压，治疗和预防肺不张，控制肺部感染，减少相关并发症，从而减轻患者痛苦，提高人工气道管理的质量。

　　3 气囊护理

　　气管黏膜小动脉的血压25 mm Hg，气管黏膜毛细血管的压力为18 mm Hg，所以气囊的压力大于18 mm Hg时可导致血液回流障碍、黏膜水肿甚至坏死，压力过低则气囊上方的分泌物进入下呼吸道引起肺部感染。我们采用“最小封闭压力”技术，确定最小封闭容积为气囊充气依据。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常称为“最小封闭压力(MOP)”，相应的容积为“MOV”。寻找MOP或MOV的基本步骤：将听诊器放置于喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气，听不到气流声：正压通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5 ml气体，直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止，然后再注入0.25～0.5 ml气体，此时气囊容积为“MOV”，气囊压力为“MOP”;对于自主呼吸或接受持续气道正压治疗的患者，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5 ml气体，直到呼气期出现少量漏气为止，再注入0.25～0.5 ml气体。专用的气囊测压装置，对气囊压力的监测加精确，减少了并发症。有文献报道，气囊常规性放气是不必要的，适时的调整对维持气囊的压力是非常有效的措施。

　　4 防止并发症

　　4.1 呼吸机相关性肺炎(VAP) 是人工气道机械通气患者常见的并发症，严重影响患者的预后，其预防和治疗已越来越引起人们的重视呼吸机管道污染是引起VAP的重要原因之一。严格消毒呼吸机管道，适时更换，保持呼吸机管道及湿化器的清洁无菌是防治VAP的一个重要环节。但对呼吸机管道频繁地操作，容易把管道内污染的冷凝水灌入患者气道，造成感染。与2天比较，7天更换1次呼吸机管道系统，并未增加呼吸机相关性肺炎的发生率，7天更换为宜，采用每周一次定时集中更换消毒呼吸机管道和湿化器。呼吸机的管路采用高压蒸汽灭菌法消毒，管道内冷凝水收集瓶始终处于管路最低位置，并及时倾倒以防倒流。

　　4.2 严格无菌操作 选用一次性吸痰管，带无菌手套进行吸痰，先吸净气管插管内分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根吸痰管只用一次，各项操作前必须洗手或用消毒小毛巾擦手，以防止交叉感染。