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西安市职工生育保险服务指南


生育保险是国家通过立法,在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务的一种社会保险制度,目的是为了维护职工的合法权益,保障职工生育期间及实施计划生育手术时获得必要的医疗保障和经济补偿。

可享受此待遇的参保人必须具备下列条件:

职工所在单位参加生育保险并按时缴费;

符合国家、省、市计划生育和生育保险的政策规定;

在职工生育保险定点医疗机构诊治。

为方便参保女职工及时享受生育保险,简化报销流程,并实现在定点医疗机构的一次性结算,西安市社会保险管理中心于2014年开展了职工生育保险在定点医疗机构的联网实时结算工作。2014113日起,西安市参保女职工报销生育保险医疗费用,既可在西安市生育保险经办机构由参保单位办理,也可在定点医疗机构实时结算。

一、结算标准

生育保险实行限额结算,参保城镇职工就医期间,门诊和住院费用总额,经审核符合规定的,低于限额结算标准,按实际发生医疗费用结算;高于限额结算标准,按限额结算。其它用药范围、诊疗项目和服务设施等标准参照西安市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

限额结算标准如下表:

 

限额结算标准(元)

生育

剖宫产(包含产前检查费用)

6000

阴式产(包含产前检查费用)

4000

一项孕产期并发症

2000

两项及两项以上孕产期并发症

3000

3--7个月终止妊娠

1000

3个月以下终止妊娠

350

宫外孕保守治疗

4000

宫外孕手术治疗

6000

计生

放置或取出宫内节育器 皮下埋置或取出术

300

绝育手术

1000

输卵管 、输精管复通手术

1500

1、阴式产和剖宫产中纳入报销范围的26项并发症包括:妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓,宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。

2、同时实施两项以上计划生育手术的,按补贴标准最高的一项标准进行补贴。

3、参保男职工可在定点医疗机构报销的项目:绝育手术、输精管复通手术。

4、生育保险统筹基金不予支付的费用

①违反《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划生育条例》等政策规定而发生的各项生育费用;

②因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用;

③职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费;

④未经经办机构批准到非定点医疗服务机构生育或者实施节育手术的医疗费;

⑤购买避孕药、避孕工具等费用;

⑥使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费外的费用;

⑦婴儿的医疗、护理、保健等费用;

⑧超出生育保险统筹基金支付范围和标准的其他费用。

二、在定点医疗机构网上实时结算流程

参保女职工在定点医疗机构网上实时结算时,根据各定点医疗机构和个人的不同情况,可采用门诊实时结算和住院实时结算方式。

在定点医疗机构联网实时结算所刷医保卡仅用于鉴定身份,不影响该医保卡内账户金额。

在门诊或住院实时结算医保办登记时,需携带以下材料:

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育证明的复印件,如生殖健康服务手册、二胎准生证等(产前检查和生产项目需提供生育证明,对于人工终止妊娠、宫外孕和计划生育项目则不需提供)。

参保人首次就诊、更换医院、产检转生产、更换审批项目,请先到就诊医院的医保办登记备案,再到门诊收费处结算。

三、在生育保险经办机构结算流程

参保单位经办人在西安市生育保险经办机构申报待遇时,需注意以下事项:

生育保险零星报销:

符合规定的职工,且未在定点医疗机构实时结算或只结算了部分门诊产前检查费用,可自分娩休满产假、人工终止妊娠手术或施行计划生育手术后90日内,由参保单位携带有关申请材料,到参保登记所在的生育保险经办机构审核报销。对符合规定的,按照核定标准一次性计发。

⑴申请零星报销时需提供下列材料:

①西安市职工生育保险待遇支付申请表;

②门诊费用发票;

③住院费用发票;

④人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明的复印件,如生育健康服务手册、生育保健服务证、二胎准生证等(产前检查和生产项目需提供生育证明,对于人工终止妊娠、宫外孕和计划生育项目则不需提供);

⑤结婚证复印件;

⑥身份证复印件;

⑦定点医疗机构出具的住院病案首页(需医院盖章。未发生住院费用时,不需要病案首页,但需门诊诊断证明);

⑧医院门诊费用清单、住院费用清单(需医院盖章);

⑨西安市社会保险待遇转账支付确认书。

⑵特殊情况:

1、因公出差、派驻异地工作者,需要单位开具驻外地工作证明或因公出差情况说明。

2、因急诊在非定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术的,需要提供急诊诊断证明。

⑶批量导入功能说明:

针对反映的生育保险报销登记等待时间较长的问题,生育保险经办机构为简化流程,即日起,参保职工信息登记采用批量导入的方法。

单位经办人需登记以下参保职工的信息后,将Microsoft Excel文件拷贝至生育保险经办机构窗口。举例如下:

个人编号

身份证号

姓名

性别

0001*

610103*

*

2

医院编号

医院名称

入院日期

出院日期

0008

西安市第四医院

2014-10-15

2014-10-17

怀孕时间

准生证编号

报销项目类别

计划生育手术项目

2014-01-15

135699

01

02

生育并发症

住院费用

产检费用

附件张数

01,02,03

5400.11

2337.15

13

是否配偶报销

配偶姓名

配偶身份证号

 

0

 

 

 

1、单位经办人可在西安市社保中心3楼大厅12号窗口,拷贝《生育批量导入模板.xls》和《生育批量导入模板填写参照.xls》两份文件,请依照模板填写职工生育信息。

2、项目类别中性别、医院编号、报销项目类别、计划生育手术项目、生育并发症、是否配偶报销需要按编号录入,项目所对应的编号参照《生育批量导入模板填写参照.xls》。

3、生育报销项目类别完全按照病案首页出院诊断填写,入院诊断不填。并发症中妊娠高血压包含子痫,羊水过多、羊水过少不包含羊水偏多、羊水偏少。

4、附件张数为门诊和住院发票总张数。

生育保险补录:

参保女职工已在定点医疗机构网上实时结算,但生产住院结算的报销费用未达到限额,且还有部分未报销的门诊发票或发生产后并发症时,可通过该项业务在生育保险经办机构进行补报。

产后并发症的补录报销,需自分娩休满产假后90日内,由参保单位携带有关申请材料,到参保登记所在的生育保险经办机构审核报销。此业务只面向定点医疗机构已实时结算的参保人,生育保险经办机构零星报销者按照核定标准一次性计发,不予补录。

参保女职工需提供下列材料:

①西安市职工生育保险待遇支付申请表;

②门诊未报销的发票;

③人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明的复印件,如生育健康服务手册、生育保健服务证、二胎准生证等的复印件;

④身份证复印件;

⑤结婚证复印件;

⑥住院结算单的复印件;

⑦医院门诊费用清单;

⑧定点医疗机构出具的产后并发症的诊断证明(门诊诊断证明或住院病案首页,只有报销产后并发症时需提供);

⑨西安市社会保险待遇转账支付确认书。

四、已实现实时结算的医疗机构名单

2014113,西安市参保女职工生育保险医疗费用,在西安市第四人民医院等定点医疗机构率先试运行。

截至20141218,已开通上线的定点医疗机构名单如下:西安市第四医院、陕西省妇幼保健院、西安高新医院、唐都医院、陕西省中医学院第二附属医院、曲江妇产医院、西电集团医院、西安医学院第二附属医院、陕西省第四人民医院、民航西安医院、西安都市医院、西安女子医院、市莲湖区桃园社区卫生服务中心、长安医院、地矿医院、大兴医院、祈康中西医结合医院、雁塔区中医院、莲湖区红十字会医院。

定点医疗机构名单随时更新,最新定点医疗机构名单信息公布于市人社局门户网站或西安市社保中心生育保险窗口。其他生育保险定点医疗机构,将陆续开通上线。试运行期间,如遇特殊情况,敬请各位参保人谅解,我中心将努力改进和完善。

西安市社会保险管理中心工伤保险管理部生育保险科地址:雁塔区建工路28A西安市人力资源和社会保障大厦3楼大厅12号窗口。

西安市社会保险服务热线:12333

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