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2018年新医保政策


陕西省康复医院

公立非营利性医院

纳入三级康复专科医院管理

二级甲等收费

医保业务范围:

全国医保跨省异地就医定点医院

陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医院

西安市城镇职工、城镇居民、离休医保、定点医院

西安市大学生医保、居民生育、城镇职工生育保险定点医院

西安市工伤保险定点医院

商洛市城镇职工、城镇居民、离休、工伤、生育医保定点医院

延安市城镇职工、城镇居民、离休医保定点医院

渭南市城镇职工、城镇居民、离休医保定点医院

宝鸡市城镇职工、城镇居民医保定点医院

咸阳市城镇基本医疗保险定点医院

铜川市城镇职工、城镇居民医保定点医院

韩城市城乡居民医保定点医院

陕西省工伤康复定点医院

延安市工伤保险工伤康复定点医院

渭南市工伤康复定点医院

榆林市工伤康复医疗服务定点医院

陕西煤业化工集团工伤保险工伤康复定点医院

陕西省首批商业保险定点医疗机构(在陕45家保险公司)

 

一、社会基本医疗保险政策宣传

基本医疗保险统筹实行属地管理,基金支付执行省、市人力资源与社会保障部门制定的《基本医疗保险和工伤(生育)保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》规定范围内发生的住院和门诊医疗费用。

基本医疗保险基金给付设置起付标准(起付线)及最高支付限额。住院医疗费在起付标准以下的费用,由参保患者个人负担;超过起付标准以上至最高支付限额以下的费用,根据就诊医院级别及医疗费额,由统筹基金和参保个人按比例分担。

 

二、各类参保人员住院费用起付线及报销比例

(一)陕西省省级机关职工医保:

1省级机关事业单位职工住院费用报销起付标准(起付线):

 

医院级别

           (元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级医院

850

660

400

二级医院

550

300

200

一级医院

400

200

100

2、省级机关事业单位职工住院费用报销比例:

住院费用

医院级别

 

统筹基金报销比例

职工个人负担比例

在职职工

退休人员

在职职工

退休人员

起付标准以上最高支付限额以下

三级

86%

88%

14%

12%

二级

88%

90%

12%

10%

一级

90%

92%

10%

8%

3最高支付限额:省职工医保年度最高支付限额为30万元(其中包括大额医疗补助保险最高支付22万元,基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元)。结算年度为当年11日—1231

(二)西安市城镇职工医保:

1、西安市城镇职工住院费用报销起付标准(起付线):

 

医院级别

         准(元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级特等医院

950

800

550

三级医院

800

550

350

二级医院

500

300

150

一级医院

300

200

100

在一个自然年度内第四次及以上住院的,不再设置起付线。

2西安市城镇职工住院费用报销比例:

 


    住院费用档次

医院级别

起付标准以上至1万元

1万元以上至5万元

5万元以上至最高支付限额

在职职工

三级医院

85%

89%

95%

二级医院

88%

92%

95%

一级医院

90%

94%

95%

退休人员

三级医院

88%

92%

95%

二级医院

91%

95%

95%

一级医院

93%

97%

95%

3、最高支付限额:西安市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为 40 万元。结算年度为当年11日—1231

4职工生育费用报销  生育保险实行限额结算,参保城镇职工就医期间,门诊和住院费用总额,经审核符合规定的,低于限额结算标准,按实际发生医疗费用结算;高于限额结算标准,按限额结算。其它用药范围、诊疗项目和服务设施等标准参照西安市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

201861日起,在定点医疗机构挂账的人员,即时办理生育津贴的申报登记,以女职工生育或流产时间作为起始时间计算生育津贴。各级社保经办机构审核后将符合政策规定计发的生育津贴直接转入用人单位,由用人单位发放。

限额结算标准如下表:

 

限额结算标准(元)

生育

剖宫产(包含产前检查费用)

6000

阴式产(包含产前检查费用)

4000

一项孕产期并发症

2000

两项及两项以上孕产期并发症

3000

3--7个月终止妊娠

1000

3个月以下终止妊娠

350

宫外孕介入治疗、保守治疗终止妊娠

4000

宫外孕手术治疗

6000

计生

放置或取出宫内节育器 皮下埋置或取出术

300

绝育手术

1000

输卵管 、输精管复通手术

1500

宫内节育器嵌顿手术

1000

(三)西安市城镇居民医保:

1西安市城镇居民、大学生基本医疗保险住院费用报销标准:

 

医院级别

 

起付线(元)

非从业居民

少年儿童及大学生

基金支付

个人支付

基金支付

个人支付

三级医院

500

55%

45%

60%

40%

二级医院

400

75%

25%

80%

20%

一级医院(含社区)

300

85%

15%

90%

10%

社区

200

85%

15%

90%

10%

2居民生育费用报销  符合国家计划生育政策的参保居民,生育费用采取限额补贴的办法,限额标准为:正常分娩补贴2000元,剖宫产补贴3000元。参保人员生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。

3、最高支付限额:城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为25万元,以当年11日至1231日为一个结算年度。西安市城镇居民少年儿童及大学生患白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病4种疾病的城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为30万元,统筹基金支付比例为85%

(四)西安市离休人员  在西安市基本医疗保险基金政策规定范围内发生的住院和门诊医疗费用实报实销。在政策规定范围外发生的住院和门诊医疗费用,194592以前参加革命工作者,实报实销;其他离休人员,社保基金报销85%,个人承担15%

(五)西安市工伤保险  按照《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法》和《西安市工伤职工康复管理暂行办法》相关规定,坚持“见面诊断、对症用药”。在工伤保险基金规定支付范围内的医疗费用,不设起付线,无个人负担比例,全部由工伤保险基金支付报销。

三、门诊特殊检查特殊治疗目录和自付比例:

西安市城镇职工门诊特检特治项目:

类别

项目

自付比例

门诊特殊检查

64层及以上螺旋CT冠脉成像

50%

CT

30%

SPECT

30%

核磁共振(MRI

30%

动态心电图

30%

心脏彩色B

30%

经颅彩色多普勒血管检查(TCD

30%

电子胃镜

30%

电子结肠镜

30%

宫腔镜

30%

门诊特殊治疗

高压氧舱治疗

30%

体外振波碎石治疗泌尿系及胆道结石

30%

 

、跨省、市异地就医医保联网结算

 

跨省、市异地就医医保结算的基本原则是规范便捷、循序渐进、有序就医、统一管理。此项工作的开展,意味着外省、市参保人员在我院看病就医时,只需支付按照规定由个人承担的住院医疗费用,跨省、市异地就医将告别“跑腿报销”。

凡人社部确定的跨省异地就医联网结算相关省份及我院省内各市定点结算的参保职工住院时应持本人在参保地社保局已登记备案的社会保障卡、本人身份证和入院证,在我院医保办窗口办理入院医保登记手续。社会保障卡是异地就医参保患者参保身份唯一识别证件。

跨省、市异地就医参保患者住院费用报销起付线、报销比例及最高支付限额执行参保地政策,支付范围及三大目录(药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准)执行就医地政策

跨省、市异地就医结算流程

 

入院:门诊收费处挂号

相关门诊科室就诊、检查

医师根据病情开具住院证

住院收费处:办理入院手续、缴纳预交款

持住院通知书、社会保障卡、转诊单(异地安置人员除外)、身份证到医保窗口办理医保登记手续

收治科室接诊并进行信息确认,患者住院治疗

出院:持相关资料到医保办审核、结算

住院收费处:出院结账,缴纳个人自付部分(报销部分挂帐)

离院

 

五、医保病人入、出院流程及挂帐所需资料

 

(一)医保病人入、出院流程

(二)医保病人入、出院需要携带的证件资料

1、本地参保人员:

入院时:参保人员住院时除需携带住院证、身份证等有关证件,还必须按照参保类型携带下列有效医保证件:

省级机关事业单位职工携带社会保障卡;

商洛市、延安市、渭南市、宝鸡市、咸阳市、铜川市职工、居民医保异地安置人员需携带本人医疗保险证/社会保障卡、身份证;转外就医人员除上述资料外需在参保地社保局办理转外就医登记备案手续。入院携带《XX/XX/XX县基本医疗保险转外就医备案表/申请表》;商洛市、延安市离休患者回当地报销,在我院备案。铜川市转外就医职工、居民参保人员住院参照外地参保人员准备资料回参保地报销。

韩城市城乡居民医保参保人员需携带社会保障卡、身份证;

转外就医人员须在当地社保局办理转外就医备案。

西安市城镇职工携带西安市医疗保险卡/社会保障卡、身份证;

西安市城镇居民须携带《西安市城镇居民基本医疗保险证》;大学生住院须携带《大学生医保证》;

西安市离休人员携带《西安市离休人员医疗保障专用病历》;

西安市工伤职工须携带西安市工伤保险医疗(康复)费用挂帐通知单》(7日内有效)、身份证

延安市、榆林市工伤职工须携带工伤职工康复治疗申请表》、身份证和《认定工伤决定书》原件并复印件;

渭南市、陕西煤业化工集团工伤职工须携带工伤职工康复治疗申请表》、《工伤职工康复治疗介绍信》、身份证和《认定工伤决定书》原件并复印件;

商业保险参保人员需在医保办登记备案。

出院时:患者(或家属)需携带医保卡/社保卡、身份证、住院病历首页复印件、住院费用清单、《超范围医患协议书》;职工、居民生育人员还需携带婴儿出生证明,患者(或家属)先到医保办审核结算,再到住院收费处结帐。

2、外地参保人员:

入院 同本地参保人员;

出院 全额结帐,携带疾病诊断证明、住院费用清单、住院结算发票、住院病历复印件、《超范围医患协议书》到医保办审核盖章,领取医院等级证明或定点医院证明后回参保地医保经办中心报销。

 

温馨提示:

1、参保人员应首选医保经办中心批准的定点医院就诊,在未经批准的非定点医院就诊发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。

2、参保人员应在入院72小时内持相关证件到医保窗口进行住院登记,以便及时享受参保权益。未及时登记造成出院无法结算,不能享受医保政策造成的损失由患者自负。谢谢合作。

医保咨询电话:029—88233216

医保投诉电话:029—88823554

                   陕西省康复医院医保办宣

                           20189

 

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