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2018年新农合政策


合疗定点部门有

国家新农合跨省就医联网结报定点医院

陕西省新型农村合作医疗省级定点直通车报销医院

西安市新型农村合作医疗市级定点直通车、“一站式”结算医院

雁塔区新型农村合作医疗定点直通车报销医院

雁塔区新农合门诊慢性病认定、复审及直通车报销定点医院

长安区新农合门诊特殊慢性病直通车报销定点医院

 

一、新型农村合作医疗政策

(一)什么是新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

(二)参合农民的筹资标准

   合作医疗制度规定,农民以家庭为单位整户参合。重新参合的要收取中断期间个人应缴的参合费用。2018年,我市新型农村合作医疗筹资标准为每人每年650元,其中,各级财政补助450元,农民个人筹资190元。新农合补偿模式是以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿。

(三)什么是“报销直通车”制度

  住院的参合农民在出院当日按规定在所住医疗机构领取补偿款;在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊可即时领取补偿款。

(四)住院时需要注意哪些问题?

1、患者来院就诊、住院需携带新型农村合作医疗证(健康卡或医保卡)、户口本原件、年度参合缴费票据、异地就医转诊单或备案表(免转诊人员除外)及住院证需到合疗办办理住院登记手续。证件不全者可先办理住院手续住院治疗,3个工作日内带齐证件再补办住院登记手续。

2、个人信息不相符、手续不全、未在医院合疗办办理入院登记的患者,出院后不能按新农合政策享受直通车报销。

3、在诊疗过程中,因病情需要使用超出陕西省及西安市《基本医疗(工伤生育)保险药品目录(2011年版)》及新农合相关补充规定外的药品的费用;《陕西省医疗服务项目价格(201112月版)》和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目,须征得患者或家属的知情同意,签字认可后方可使用。对超出基本医疗服务范围的诊疗项目及药品费用新农合基金不予报销,需患者自费承担。

4、患者接到出院通知后,请携带出院资料先到合疗办服务窗口办理审核结算手续,再到住院收费处结账报销,若有政策疑问,请及时向主管医护人员或合疗办工作人员咨询。

新农合患者入、出院结算流程

二、国家跨省异地就医即时结算

()就医即时结算人员包括:

1)跨省异地转诊。

2)跨省异地急诊

3)跨省异地安置(参加城乡居民医疗保险的人员在外省打工或者随父母子女长期居住)。

4)大学生异地治疗

(二)跨省异地就医医疗费用即时结算项目范围:

实行就异地管理,参保地报销方案。报销标准为:一级、二级、三级城乡居民(新农合)医保协议医疗机构报销起付线分别为:500元、1500元、5000元,补偿比分别为:80%60%40%。患者就医需符合分级诊疗、规范转诊和协议医疗机构就医的管理要求。回统筹地报销患者执行统筹地政策。外伤患者统一回统筹地城乡居民医保(新农合)经办机构按规定程序审核结报。

(三)跨省异地转诊及就医备案

建立规范有序的跨省异地就医转诊制度,对于确需转诊到我院的患者。需在统筹地做好转诊申请登记,患者需出具转诊证明、身份证、健康卡(或合疗证、医保卡)方可享受跨省异地就医即时结算服务。

三、陕西省省内异地合疗报销直通车补助方式及标准

省级定点医院大病统筹住院补偿分单病种和非单病种两类。二级医院除生育项目外其余病种暂不执行单病种定额限价及定额补偿相关规定。非单病种执行按比例补助报销,相关政策:

(一)2018年省级三级、二级定点医院非单病种住院起付线及报销比例设置标准

医院等级

起付线

报销比例

说明

三级

3000

55%

014岁儿童、五官科按同级起付线70%执行

二级

2000

65%

1、纳入可报销范围的费用未达到起付线的,合作医疗不予报销,参合患者全部自付

    2补助封顶线,省内异地城乡居民医保住院封顶线全省统一按13万元//年执行

(二)生育执行单病种定额补偿

顺产补助380元,剖宫产补助800元。

(三)新生儿报销注意事项

当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算,共享一个封顶线。(年度内始终只能随父母一方进行报销)

(四)外伤患者报销注意事项:

外伤病例资料由患者统一带回统筹地城乡居民医保(新农合)经办机构按规定程序进行调查、公示、审核、报付。

(五)补偿计算公式

非单病种报销金额=(住院总费用-不在报销范围内的费用-起付线)×补助比例

四、西安市合疗报销直通车补助方式及标准

市级定点医院统一为以住院统筹补偿为主,兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿、大病商业保险补偿及贫困人员“一站式”结算补偿模式。

(一)单病种定额补助政策

医院执行西安市十二区县《新农合单病种定额补偿标准》规定。凡确诊为单病种的市级参合住院患者,出院时只需足额交纳《××区(县)单病种定额补助标准》规定的自付部分费用,定额补助部分费用由定点医院垫付直接报销。

(二)2018年非单病种西安市城乡居民医疗保险补偿标准

医院等级

起付线

报销比例

少年儿童及大学生报销比例

80岁以上报销比例

90岁以上报销比例

一级

150

85%

90%

二级

400

75%

80%

90%

市级三级

2000

65%

 

70%

 

80%

 

90%

 

省级三级

3000

55%

60%

80%

90%

注:1、 封顶线设定为每人每年25万元;

2、 具体计算方法:参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后,按比例补偿。

(三)生育执行单病种定额补偿:具体政策咨询窗口。

(四)新生儿报销注意事项

当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算,共享一个封顶线。(年度内始终只能随父母一方进行报销)

(五)外伤患者入院报销注意事项:

24小时之内需向院合疗办提供外伤原因,排除第三方责任后领取外伤原因调查表及公示表在患者户口所在地进行外伤调查及公示。无第三方责任者需在补偿日提供调查表、公示表进行报销(补偿比例与其他疾病补偿比例一致)。

(六)补偿计算公式:

非单病种报销金额=(参合患者住院总费用-不在报销范围内的费用-起付线)×补助比例

七)西安市城乡居民医保(新农合)“一站式”结算方式及标准

一站式即时结算方式,依次按新农合基本报销、大病报销、民政救助、兜底进行计算。如果满足大病结算条件(达到大病保险起付线),或患者为民政救助对象(建档立卡、特困供养、低保户),由新农合平台系统自动计算出金额,患者可在合疗办窗口进行一站式结算。

先诊疗后付费就诊流程

医疗保障“一站式”服务流程

 

五、门诊慢性病:(雁塔区、长安区)                

()门诊慢性病范围(分三类)

Ⅰ类:1、尿毒症Ⅲ期肾透析;2、恶性肿瘤门诊治疗;3、各类器官移植术后;4、白血病;5血友病;6、小儿脑瘫;7、再生障碍性贫血;8、少年儿童生长激素缺乏症。

Ⅱ类:1、肝硬化失代偿期;2、帕金森综合症;;3、苯丙酮尿症;4、肾病综合症;5、强直性脊柱炎6、精神病;7、类风湿性关节炎;8、系统性红斑狼疮;9、慢性活动性肝炎;10、特发性血小板减小性

紫癜;11、肝豆状核变性;12、慢性支气管炎;13、冠状动脉粥样硬化性心脏病;14、脑血管运动功能障碍;15、慢性肾功能衰竭。

Ⅲ类:1、骨髓增生异常综合征;2、慢性肾小球肾炎;3、巨趾症;4、癫痫;5、紫癜性肾炎;6、慢性肺源性心脏病;7、糖尿病伴并发症;8、高血压病2级及以上;9、扩张性心肌病;10、风湿性心脏病;11、视神经萎缩;12、甲状腺功能减退症;13、甲状腺功能亢进;14X连锁低磷佝偻病;15、多耐药肺结核。

(二)、门诊慢性病补助标准

门诊特殊慢性病实行年度凭票定补,补偿比例为65%,Ⅰ类补偿最高限额为2万元/人次,Ⅱ类类补偿最高限额为0.8万元/人次,Ⅲ类类补偿最高限额为0.5万元/人次。

患者有两种及两种以上同类门诊慢性病,补偿时只能享受一种疾病的封顶线;患有两种及两种以上不同类门诊慢性病,补偿时封顶线就高不就低,只能享受一种疾病的封顶线。

贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%


  门诊特殊慢性病报销流程

     温馨提示:

1、参合人员应首选合疗经办中心批准的定点医院就诊,在未经批准的非定点医院就诊发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。

2、就诊时请务必携带新型农村合作医疗证(健康卡或医保卡)、户口本原件、年度参合缴费票据、异地就医转诊单或备案表(免转诊人员除外)等有效证件,以备及时享受参合权益。

合疗咨询电话:029—88228805

合疗投诉电话:029—88823554

 

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