省医保就医、结算规定

　　一、参保职工住院审批、结算规定：
　　
　　㈠、住院审核、登记规定：
　　
　　1、医师必须验证《诊疗证》、《个人账户卡》、身份证与就诊者相符。
　　
　　2、入院诊断必须符合《住院病种目录》所列的疾病。
　　
　　3、参保职工持证、卡、病历、住院证到医保办一楼审核、登记。
　　
　　4、住院处凭医保办在住院证上盖有“省医保”专用章，首次收取1500元押金，同时在帐页上注明“省医保”。
　　
　　5、凭盖有“省医保”专用章的住院证，到相关科室挂帐住院、治疗。
　　
　　6、收治科室应根据病情及治疗费用及时通知病人续交押金，原则上病人所交的押金数额必须高于应由个人应负担的费用，不够时可重复收取。
　　
　　㈡、超《住院病种》范围住院审批规定：
　　
　　1、如果入院诊断不在《住院病种》范围内，但确因病情需要住院治疗的患者，由医师根据病情填写《省医保大病住院特殊情况申请表》，科主任审核、签名。
　　
　　2、持《省医保大病住院特殊情况申请表》到医保办审批、盖章后，方可办理挂帐住院登记手续。
　　
　　㈢、十一种重病申报与结算规定：
　　
　　1、重症病种范围：急性心肌梗塞、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、再生障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、急性坏死性胰腺炎、暴发性肝功能衰竭、白血病、各种恶性肿瘤、肾脏移植、器官移植后排异反应以及其它病情严重费用较高的重病病种。
　　
　　2、符合重病病种且医疗费用较高的大病、重病，由科室主治医师填写《省医保大病住院特殊情况申请表》，科主任审签名。
　　
　　3、院医保办审批、盖章。
　　
　　4、出院时科室将病人的出院记录、主要病程纪录等报医保办上报。
　　
　　5、省社保局定期、不定期对每一例重病患者的治疗方案、用药范围、费用明细进行严格审核。考察核实病种、病情符合规定后，研究决定增加定额或采用其它结算方式。
　　
　　6、对有浪费和不规范的医疗费用由定点医院全部负担，同时省社保局还要扣除当月重病患者医疗总费用的10%进行处罚。
　　
　　㈣、门诊抢救、急救后转住院、转科、市内（外）转院审批、结算规定：
　　
　　1、门诊紧急抢救范围及结算规定：
　　
　　①、门诊紧急抢救病种范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者以及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种范围。
　　
　　②、抢救时间规定：1～3天。
　　
　　③、及时通知医保办，由患者家属持诊疗证、个人账户卡等到医保办办理挂帐登记手续。
　　
　　④、结算办法：科室填写《住院治疗收费明细表》，由患者或家属签名认可，病历复印件，报医保办审核，符合医保规定的，按住院定额标准结算。
　　
　　2、急救转住院的医疗费结算规定：
　　
　　①、急救规定时间原则上3天之内。根据病情患者需转住院治疗的，从办理住院之日起至出院算一次住院，按一个定额标准结算。
　　
　　②、急救期间的医疗费用，由病人持病历、《住院治疗收费明细表》到省社保局报销。
　　
　　3、院内转科、市内转院：
　　
　　①、由医师根据病情填写《省医保大病住院特殊情况申请表》，科主任审核、签名，医保办审批、盖章。
　　
　　②、院内转科费用结算按2个定额结算，转出科室所发生的费用按一个定额标准结算；接受科室所发生的费用再按一个定额标准结算，但病人不再支付起付标准。
　　
　　③、市内转院：转出医院按一个定额标准结算，接受医院按一个定额标准结算，但起付标准病人只支付差额部分。
　　
　　4、参保职工异地转诊：权限仅限于省直五家大医院：交大一院、交大二院、西京医院、唐都医院和省人民医院。
　　
　　㈤、未办理医保审核登记手续的费用结算规定：
　　
　　1、不管因为何种原因，参保职工未在医保办办理住院登记的，科室应按医保规定提供医疗保险基本服务，并及时通知病人到医保办补办登记。
　　
　　2、科室按挂帐住院规定上报医保办，由医保办审核挂帐结算。
　　
　　3、不允许推托病人到省社保局报销，即使参保职工自己全部交费结算，也应按医报规定挂帐结算，并退还统筹挂帐部分的医疗费用。
　　
　　㈥、关于参保职工住院期间外购药品、外院检查的医疗费用结算问题：因医院确实无药（《药品目录》范围内）、或无设备检查时，应按医保规定，所发生的费用必须纳入定额结算范围内。
　　
　　㈦、住院医疗费平均定额结算不得具体到参保职工个人。
　　
　　①、在一个年度内，一位参保职工统筹费用累计37000元封顶，37000元以上的补充医疗保险费用累计16万2千元封顶。
　　
　　②、平均定额结算是一种结算管理方法，参保职工个人在医院发生的医疗费用不受定额结算标准的影响。
　　
　　③、科室不能因为参保职工的医疗费用超过定额标准，而让未治愈或未好转的病人办理出院手续，再二次办理如院手续。
　　
　　㈧、关于省医保用药目录使用规定：
　　
　　1、统一使用《省医保药品目录》；
　　
　　2、一般普通参保病人使用范围以外的药品，要严格控制。
　　
　　3、大病、重病患者，范围外用药费用必须控制在医疗总费用的10%以内。对超过控制比例的范围外用药费用，年终考核时予以核减。
　　
　　4、大病、重病患者，确因病情需要，使用范围外的药品时，必须向参保职工或家属详细说明原因，在征得患者或家属同意，并签订《医患协议书》后，方可自费使用。
　　
　　5、参保职工住院期间，医师不得开与诊断和检查结果无关的药品。
　　
　　6、乙类药品中合资药品：先由参保人自负5%、进口药先由参保人自负10%，再按基本医疗保险的规定比例支付。
　　
　　㈨、参保职工出院带药规定：
　　
　　1、带药范围应符合《省医保药品目录》的规定，并不得超出本次出院诊断范围；
　　
　　2、出院带药限量为15天，品种一般限于5个品种内，费用不超过100元；
　　
　　3、肿瘤病人化疗出院带药限量为30天，带药品种不得超过六个品种，不得使用三种以上（含三种）同类药品，费用不得超过300元。
　　
　　㈩、陕社保发[2000]77号文件补充通知：国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器、购置器官及材料的费用，由本人负担30%，统筹基金负担70%；施行人体器官、组织移植等手术的费用，不再进入定额结算。
　　
　　二、出院结算规定：同市医保出院结算规定。
　　
　　三、其他医保规定：参照《医保实施方案》和《医保暂行办法》及附件。