医保门诊统筹挂帐、结算规定

　　一、参保职工在门诊进行由医院垫付70%、个人支付30%的检查（治疗）项目：
　　
　　1、陕西省省直参保职工：在门诊期间进行符合医保规定的费用在150元以上的特殊检查、治疗；省社保局确认的特殊慢性病在门诊进行病种范围内的检查治疗、取药。
　　
　　2、市参保职工，在门诊期间进行CT和SPECT；核磁共振；心脏彩色B超；TCD；电子胃镜；结肠镜；动态心电图；高压氧舱治疗；体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；体外射频治疗重度前列腺肥大。
　　
　　二、参保职工门诊医保挂帐结算审核程序：
　　
　　1、陕西省、西安市参保职工在门诊期间进行特殊检查、治疗，陕西省参保职工慢性病取药和慢性病病种范围内的检查、治疗，经医保办审核确认，在市特殊检查审批表（一式三联）、或省直特殊检查治疗申请表（一式三联）、或慢性病复式处方（两联）、或慢性病病种范围内的检查治疗申请单（一式两份）上盖医保挂帐专用章（即：符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%），医保经办人签名、盖医保办公章。
　　
　　2、参保职工凭盖有医保挂帐专用章的市特殊检查审批表、或省直特殊检查申请表、或慢性病复式处方、或慢性病病种范围内的检查治疗单，到收费处交30%的费用。
　　
　　3、收费处在发票背面盖上医保收费专用章（即：总费用、个人支付30%、统筹支付70%），并填写总费用是多少、统筹支付70%的费用是多少。
　　
　　4、参保职工再凭盖有医保挂帐专用章的市特殊检查审批表（第二、三联）、或省直特殊检查治疗申请表（第二、三联）、或慢性病复式处方（两联）、或慢性病病种范围内的检查治疗申请单（一式两份）和30%的报销发票到相关科室检查、治疗或取药。
　　
　　三、门诊医保挂帐，相关科室应注意的问题：
　　
　　1、科室必须将盖有医保挂帐专用章（即：符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%）的市特殊检查审批表（第二、三联）、或省直特殊检查治疗申请表（第二、三联）、或慢性病复式处方（第二联）或慢性病病种范围内的检查治疗申请单的（第二联）和30%的报销发票装订、保管。
　　
　　2、科室每月30日将盖有医保挂帐专用章（即：符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%）的市特殊检查审批表（第二联）、或省直特殊检查治疗申请表（第二联）、特殊检查报告单、或慢性病复式处方（第二联）、或慢性病病种范围内的检查治疗申请单（第二联）和30%的报销发票装订后交医保办，由医保办统一汇总上报结算70%的费用。
　　
　　3、医保中心返还70%的费用后，由财务科按各科上报的费用返还到各相关科室。
　　
　　四、陕西省省直参保职工门诊特殊慢性病就诊管理和要求：
　　
　　1、严格审核，必须做到“证与人、人与病、病与药、药与量、”一致。
　　
　　2、参保职工所作的检查、治疗、用药必须在省社保局确认的慢性病病种范围内（糖尿病并发症的检查、治疗、用药可以执行医保挂帐）。
　　
　　3、认真填写慢性病专用病历的相关内容，处方上的药名、药量与慢性病病历一致。
　　
　　4、使用陕西省省直医保专用处方，姓名、性别、年龄、工作单位、科别、慢性病病历号、诊断等项目必须填写，不能空，否则，年终考核时扣分。
　　
　　5、门诊特殊慢性病开药量为两周，最长不超过一个月。
　　
　　6、慢性病病种范围内的检查治疗申请单，必须是一式两份（一份科室留存，另一份上报省社保局结算70%的费用）。
　　
　　五、陕西省、西安市参保职工门诊特殊检查（治疗）就诊管理和要求：
　　
　　1、特殊检查（治疗）审批表上的医疗机构名称、医院编号（我院的编号为000685）、姓名、性别、年龄、工作单位、科别等项目必须填写。
　　
　　2、审批表上的主要症状及体征、已做常规检查及结果、诊断等项目必须认真填写，防止滥检查、重复检查。
　　
　　3、CT、TCD、结肠镜阳性率＞75%；动态心电图、电子胃镜阳性率＞90%；心脏彩超阳性率＞80%，对达不到阳性率控制标准的，医保中心将相应扣除其门诊挂帐费用。
　　
　　六、所有执行医保挂帐交30%费用的必须有：西安市特殊检查审批表（第二、三联），或省直特殊检查治疗申请表（第二、三联），或慢性病专用复式处方，或慢性病病种范围内的检查治疗申请单（一式两份）并盖有医保挂帐专用章（即：符合医保规定、个人支付30%、统筹支付70%），否则，所造成的经济损失由责任科室（责任人）承担。对不符合医保规定的费用，医保中心不予支付70%的费用，并按协议有关内容处罚。
　　
　　七、特殊检查审批表（申请表）上必须有医保经办人签名、医保办公章。
　　
　　八、各科要认真做好医保门诊挂帐工作，减少就医环节，为参保职工就医提供方便。本规定从即日起执行。