住院统筹不予报销范围

一、不予报销的项目

1.《陕西省医疗服务项目价格（2017版）》和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目；

2.《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2017年版）》及新农合相关补充规定外的药品的费用；

3.在非定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、急救除外）；

4.应当由第三方承担的医疗费用；

5.自残、自杀、性病（艾滋病除外）所引发的医疗费用；

6.违反国家相关法律、法规、规定造成伤害所发生的费用；

7.各级医保管理机构、卫生行政部门规定的不予报销的其他费用。

二、《陕西省医疗服务项目价格（2017版）》中不予报销的费用

1．不予报销费用的综合医疗服务类项目。

（1）体检费、院外会诊费等；

（2）超标准床位费；

（3）救护车费、独立卫生间加收；

（4）基本公共卫生服务项目；

（5）尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。

2．不予报销的医技、临床诊疗类项目。

（1）尸体化学防腐处理费；

（2）眼镜配置费；

（3）口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；

（4）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；

（5）保健性的营养疗法的费用；

（6）眼科准分子激光治疗仪的的治疗费用。

3.不予报销的诊疗设备、材料。

（1）义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；

（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

（4）镇痛泵、微量泵、输液泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用；

（5）各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；

（6）各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。

4.不予报销的其它诊疗项目。

（1）各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥、臭汗症、副乳等项目的费用；

（2）性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用及计划生育手术的费用。计划生育手术指：安放、摘取宫内节育器；结扎输精管、输卵管；人工终止妊娠术；输精管、输卵管复通术等手术；

（3）毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

其他医保可参照执行,西安市职工生育保险政策见宣传栏。